当該軽油に係る軽油引取
税を徴収した特別徴収義
務者等の事務所(事業所)

義務者
特別徴収

軽油引取税課税免除承認申請書

第１２３号様式（第40条の10関係）

※処理事項

1:納入
2:納付

     	
	令和　　年　　月　　日	

都税事務所長
支庁長

宛

	
登録番号

事業者コード

	
住所

　　　　		
	
氏名(名称)

　　　　		

次のとおり、地方税法第144条の５の規定の適用を受けたいので申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
令和　　　　年　　月分	

地方税法第144条の５第１号に係る事項（輸出用）

.

引渡数量

　	
引渡年月日

		
ﾘｯﾄﾙ

 	令和　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　
引渡しを行つた場所

輸出先

		

地方税法第144条の５第２号に係る事項（課税済用）

.

引取数量

仕入価格

引取年月日

		
ﾘｯﾄﾙ

 		　
円/㍑

	令和　　　　年　　月　　日	

都道府県

.

引渡数量

販売価格

引渡年月日

		
ﾘｯﾄﾙ

区市町村

円/㍑

号

番

丁目

町名

令和　　　　年　　月　　日	

仕入先業者の
　事務所(事業所)

所在地

								
	
氏名(名称)

町名

区市町村

号

番

丁目

都道府県

	
所在地

								
	
氏名(名称)

 （日本産業規格Ａ列４番）
　備考　１　この様式は、第40条の10の申請に用いること。
　　　　２　法第144条の５第１号に係る申請にあつては軽油の引取りが本邦からの輸出として行われたものであること及び当該引取りに係る数量を証明する書類を、同条第２号に係る申請にあつては当該事実を証明する書類を添付すること。