第１１４号様式（条例第91条関係）
鉱区税申告書	
登録年月日	登録番号	種類	面積	河床に存する砂鉱を目的とする鉱業権の鉱区にあつてはその河床の延長　	存続期間	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
鉱区の所在地	　	納税義務の発生、消滅又は異動の年月日	年　　月　　日	
都内における主たる事業所又は事務所の所在地	　	摘要	　	
　　上記のとおり申告します。
　　　　　　年　　月　　日
納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　都税事務所長
　　支庁長	宛	
(日本産業規格Ａ列４番)
　備考　１　「種類」の欄には、試掘鉱区、採掘鉱区、砂鉱を目的とする鉱業権の鉱区の別を記載すること。
　　　　２　「鉱区の所在地」の欄には、鉱業法(昭和25年法律第289号)第59条第１項に規定する鉱業原簿に鉱区の所在地として登録された所在地順に記載すること。
　　　　３　石油又は可燃性天然ガスを目的とする鉱区については、その旨を摘要欄に記載すること。
　　　　４　都内における事業所又は事務所がないときは、納税の便宜を有する場所を記載すること。